Formulaires

La déclaration rapide et complète aide les travailleurs à recevoir les soins médicaux appropriés nécessaires. Il s’agit d’une exigence législative ainsi qu’une norme précisée dans les ententes avec la Société médicale du Nouveau-Brunswick, l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick et l’Association des propriétaires de cliniques de physiothérapie privées du Nouveau-Brunswick. Les rapports des médecins, des infirmières praticiennes et des chiropraticiens doivent être présentés dans les 72 heures de la consultation. 

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Formulaire 8-10 – Rapport du chiropraticien : Travail sécuritaire NB a simplifié les rapports du chiropraticien en combinant le Formulaire 8C – Premier rapport du chiropraticien sur l’accident ou la maladie professionnelle et le Formulaire 10C – Rapport d’évolution du chiropraticien en un seul formulaire. Il s’agit du Formulaire 8-10 – Rapport du chiropraticien, qui peut être utilisé pour un premier rapport et un rapport d’évolution. Voir les directives détaillées.

Rapports d’évaluation en psychologie : Travail sécuritaire NB a créé trois nouveaux formulaires : Rapport d’évaluation initiale en psychologie, Rapport d’évolution en psychologie et Résumé de dossier en psychologieVoir les directives détaillées.

Formulaire médical 8-10 : Travail sécuritaire NB a combiné ses formulaires médicaux 8 et 10. Le Formulaire médical 8-10, créé en collaboration avec la Société médicale du Nouveau-Brunswick, exige une description précise des capacités du travailleur. Voir les directives détaillées.

 

Formulaires

Médecins et infirmières praticiennes

Formulaire médical 8-10
Compte du médecin pour consultations et actes médicaux
Formulaire de facturation pour la chirurgie à l’intention des travailleurs blessés de Travail sécuritaire NB
Formulaire de facturation pour l’anesthésie à l’intention des travailleurs blessés de Travail sécuritaire NB
Centre de rééducation de Travail sécuritaire NB – Cas adressé en vue de services / Demande de matériel

Chiropraticiens Formulaire 8-10 – Rapport du chiropraticien (UNE NOUVEAUTÉ)

Audiologistes

Formulaire HA-01 – Rapport sur l’ajustement et le service relatifs à un appareil auditif
Formulaire HA-02 – Rapport d’exception
Rapport audiométrique

Physiothérapeutes Rapport d’évolution en physiothérapie
Psychologues

Rapport d’évaluation initiale en psychologie 
Rapport d’évolution en psychologie 
Résumé de dossier en psychologie 

Dentistes

Coût estimatif des services dentaires requis

Pharmaciens

Formulaire 33 – Détails de l’ordonnance

 

Veuillez assurer que les formulaires sont complets avant de les envoyer. Si vous envoyez un rapport par télécopie, veuillez ne pas l’envoyer pas la poste.

Comment présenter un rapport :

  • Mes services : Inscrivez-vous auprès de Mes services pour accéder à un système de courriel sécurisé.
  • Télécopieur (sans frais) : 1 888 629-4722 (Si vous envoyez un rapport par télécopie, veuillez ne pas l’envoyer par la poste.)
  • En personne : Vous pouvez vous présenter à l’un de nos cinq bureaux.
  • Par la poste : Travail sécuritaire NB, 1, rue Portland, case postale 160, Saint John (N.-B.)  E2L 3X9


Ligne d’information à l’intention des médecins : 1 877 647-0777

Composez ce numéro pour obtenir des renseignements sur les formulaires médicaux et les réclamations.

Travail sécuritaire NB se conforme à la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et à la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé. Apprenez-en plus sur nos exigences relativement à la protection de la vie privée et à la confidentialité

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