Formulaires

La déclaration rapide et complète aide les travailleurs à recevoir les soins médicaux appropriés nécessaires. Il s’agit d’une exigence législative ainsi qu’une norme précisée dans les ententes avec la Société médicale du Nouveau-Brunswick, l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick et l’Association des propriétaires de cliniques de physiothérapie privées du Nouveau-Brunswick. Les rapports des médecins, des infirmières praticiennes et des chiropraticiens doivent être présentés dans les 72 heures de la consultation. 

 

Formulaires

Médecins et infirmières praticiennes

Formulaire médical 8-10
Compte du médecin pour consultations et actes médicaux
Formulaire de facturation pour la chirurgie à l’intention des travailleurs blessés de Travail sécuritaire NB
Formulaire de facturation pour l’anesthésie à l’intention des travailleurs blessés de Travail sécuritaire NB
Centre de rééducation de Travail sécuritaire NB – Cas adressé en vue de services / Demande de matériel

Chiropraticiens Formulaire 8-10 – Rapport du chiropraticien 

Audiologistes

Formulaire HA-01 – Rapport sur l’ajustement et le service relatifs à un appareil auditif
Formulaire HA-02 – Rapport d’exception
Rapport audiométrique

Physiothérapeutes Rapport d’évolution en physiothérapie
Psychologues

Rapport d’évaluation initiale en psychologie (en format PDF)
Rapport d’évaluation initiale en psychologie (en format Word)
Rapport d’évolution en psychologie (en format PDF)
Rapport d’évolution en psychologie (en format Word)
Résumé de dossier en psychologie (en format PDF)
Résumé de dossier en psychologie (en format Word)

Dentistes

Coût estimatif des services dentaires requis

Travailleurs sociaux et conseillers thérapeutes

Résumé de dossier RÉUSSIR
Questionnaire sur la santé mentale : RÉUSSIR

Pharmaciens

Formulaire 33 – Détails de l’ordonnance


Travail sécuritaire NB se conforme à la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et à la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé. Apprenez-en plus sur nos exigences relativement à la protection de la vie privée et à la confidentialité

Comment présenter un rapport :

  • Mes services : Inscrivez-vous auprès de Mes services pour accéder à un système de courriel sécurisé.
  • Télécopieur (sans frais) : 1 888 629-4722
  • Par la poste : Travail sécuritaire NB, 1, rue Portland, case postale 160, Saint John (N.-B.)  E2L 3X9

Veuillez assurer que les formulaires sont complets avant de les envoyer. Si vous envoyez un rapport par télécopie, veuillez ne pas l’envoyer pas la poste.

Ligne d’information à l’intention des médecins : 1 877 647-0777

Composez ce numéro pour obtenir des renseignements sur les formulaires médicaux et les réclamations.

 

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